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大切なこと・伝えたいこと
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診療のあり方

◆症状のある方◆
胸焼け、むかつき、腹痛など消化器症状・腹部症状があれば、消化器の異常を念頭に診療を行います。
一見消化器症状に思えても、他領域の疾患が原因のことも珍しくありませんし、またその逆のケースもございます。
いずれにしても、症状に対して疾患を思い浮かべる際、思い込みは禁物です。

より好ましい状態を見定め治療目標とする際、何も手出しをしないときの経過(自然経過)が良好であるなら治療は不要となります。
もし症状が強ければ症状を和らげる処置を行います。短期間で自然に解決する問題、検査で異常値・所見があっても、実害がなく放置してよい場合も多いのです。
投薬・処置・手術など、医師による介入は、本来最小限であることが原則と考えております。

また、治療の目標は「生活の質(QOL:quality of life)」を高めることと、「寿命を延ばすこと」に集約されます。
延命が困難なときには、QOLが最大の関心事となり、延命が可能なら、QOLの低下をある範囲で我慢することもあります。
がんの診療を例にとした場合、死期の迫る末期がんに対して、辛い症状を緩和し、少しでも安楽な生活を考えることが前者に当たり、進行がんに対して根治の可能性があるなら、術後のQOLをある程度犠牲にしても大きな手術を行う場合が後者に当たります。

治療目標の根本に、生活の質の改善と寿命の延長を置いておくにしても、実際の診療場面では、診断された疾患をどう取り扱うか、疾患に対する治療目標をどこに置くか、それが当面の課題となります。医師が手出しをしなくても自然に短期間によくなる病態もしばしばです。
尚、治療を受けて頂くにあたり、治療目標に関する共通認識が必要であると思いますので、以下にご案内致します。

  1. 治癒
    疾患を完全に解消する。 → 良性腫瘍の切除・胆嚢結石に対する胆嚢摘出
  2. 緩解
    疾患の徴候は認めないが、治癒ではなく再燃の危険がある。 → 潰瘍性大腸炎
  3. コントロール
    治療継続を要するが、危険域を脱し許容できる状態にある。 → 糖尿病・本態性高血圧
  4. 対症療法
    疾病自体はさておき、症状の軽減を図る。 → 感冒・末期がん

生活の質とは

医師が患者様に対応するとき、患者さんの生活の質(QOL)を向上させることは大切な治療目標の一つであり、最大の関心事の一つです。
しかし、QOLを評価する決まった基準はありません。
いかに自分らしく生活できるか、その自由度が生活の質を測る尺度になるのだと思います。
患者様が「自分らしさ」を大切にされるなら、年齢・性別・性格・生活環境・仕事・趣味、更には人生観・価値観が、治療するのかしないのか、何を治療目標するのか、どんな治療方法を選択するのかなどに影響を及ぼすことになりますので、経過が長い病態や、負担の大きな治療を行う場合ほど、このことに配慮しなければならないと思います。

診療で欠かせないのが、不安・疑問に応えること

診療の根幹を成すのは、健康上の問題を解決することであると前述しておりますが、診療に欠かすことができない要素が、診療を進める中で生じる不安や疑問への対応です。
経過が良好で短期間の場合は、健康上の問題を解決すれば不安や疑問は解消すると思います。
しかし、経過が長く様々なことが起きる場合には、付きまとう不安や疑問に応えることが、医師と患者様の信頼関係を築き、円滑に診療を進める上で必要不可欠なことであると思います。

医学を学び、医療現場で経験を積んだ医師の知識・技術・経験・判断力による専門的パフォーマンスが、健康上の問題を解決に導く一方、患者様の抱く不安や疑問に応えるためには、優しさや思いやりを込めたサービス精神が必要であると思います。
診療の質は、いくら専門的パフォーマンスが優れていても、サービス精神を欠いていれば、診療本来の姿とは異なるものになってしまうことでしょう。

がんという病気

「がん」とは

人体を構成している細胞は、約60兆個と言われています。分裂によって新しい細胞が生じる一方、古い細胞は死滅し、増えすぎず減りすぎず適当な数を保っています。
細胞の中には、細胞の形や機能などに関するあらゆる情報が記録されている遺伝子という部分があり、これによって細胞は自らを制御し、周囲組織とうまく調和を保っているのです。
この遺伝子に何らかの原因で異常が生じると制御不能となり、その結果自分勝手に増殖する細胞が発生することがあります。これが「腫瘍」という病気です。

腫瘍を診断するときには、悪性・良性の判断をします。発育速度が速く転移や浸潤によって死に至らしめる性質を「悪性」と称し、悪性の性質を持った腫瘍が「悪性腫瘍」であり、悪性腫瘍のことを「がん」と総称しています。
がんは、様々な臓器組織に発生します。
その由来から、がんを「癌腫」と「肉腫」に区別しています。
がんの組織像(顕微鏡で観察した像)は多様で、性質も様々です。
同じ臓器組織からも異なる組織像・性質を持ったがんが発生します。
がんに対する治療は、その性質と進行の度合いに相応しいものを選択しなければなりません。

「がん」が見つかるきっかけ

がんは、内視鏡検査・超音波検査・CTスキャンなど検査を行うことによって発見されます。
ですから、がんをいかに見つけるのかは、どんなきっかけで検査が行われ、がんが見つかるのかということになりますので、どのような場合にどのような検査が行われ、そしてがんが見つかるのかを知っておくことは、大変重要であると思います。

<がんが見つかる主なきっかけ>
  1. 症状の有無に関わらず検診・人間ドックを受ける。
  2. 症状があり必要な検査を受ける。
  3. 特定のがんに罹りやすいと診断され検査を受ける。
  4. 偶然がんが見つかる。
がん検診・人間ドックは、症状の有無に関わらず様々な検査を受ける機会であり、がんが発見されるきっかけとなります。
がん検診には、自治体や事業主が地域住民全体あるいは事業所職員全体の健康管理を行うという目的があり、特定のがんに対して費用対効果を考慮した検査が行われています。
これに対し、個人が思い立って健康状態をチェックする機会が人間ドックです。

症状があって医療機関を受診した場合に、医師は症状に対して可能な限り具体的な病名を思い浮かべた上で、正しい診断を下すために必要な検査を行います。
検査結果によって、思い浮かべた診断名を取捨選択して行くのです。
胃がんを疑えば内視鏡検査、膵臓癌を疑えばCTスキャンという具合です。
特定のがんに罹りやすい方がおりますが、その原因を危険因子、がんにかかりやすい方たちを高危険群といいます。
特定のがんに罹りやすいと判っていれば、定期的に適切な検査を行うことで早期発見が可能となります。

肝細胞がんによる死亡者数は、現在年間3万5千人に達していますが、そのうち90%がB型およびC型の慢性肝炎・肝硬変患者様です。
つまりB型とC型の肝炎ウィルス感染は、肝細胞がんの危険因子ということになります。
肝細胞がんの高危険群と診断されれば、3~4ヶ月毎に超音波検査あるいはCTスキャン、腫瘍マーカーの測定による定期検査を受けられることをお勧め致します。

他の病気に対する検査や治療をきっかけに、偶然がんが見つかることもあります。
風邪でも胃の調子が悪いと感じることがあり、それをきっかけに内視鏡検査を受けたところ、早期胃癌が見つかったなどということが多々あります。
胆石で胆嚢を摘出したところ、比較的早期の胆嚢がんが見つかることもあります。
胆嚢がんが症状を現したときには、治すことが難しいことが多いので、幸運なケースと言えます。

がんの多くは、相当進行しないと症状を現しません。
がんが発見されるきっかけとなった症状が、実は、がん由来でなかったという場合も多いのです。

検査の目的と正確さ

がんに関わる検査は、特定のがんに対して、そのがんがあるのかないのかを調べる検査、そのがんはどんな性質を持っているのかを調べる検査、そのがんはどの程度進んでいるのかを調べる検査などに区別できます。
がんがあるのかないのかがまず関心事となりますが、検査の内容によって、がんの有無を診断する正確さが異なります。
そして、その正確さには、がんがあった場合に、それを正しく診断する正確さと、がんがなかった場合にないと言い切れる正確さの二つの側面があります。

即ち、検査には、がんであっても検査が陰性にでる不正確さ(偽陰性)と、がんではないのに検査が陽性にでる不正確さ(偽陽性)があると言うことにもなります。
検査を受けるとき、検査結果を聞くときには、この正確さ・不正確さを知っておく必要があります。
大腸がん検査に、便潜血反応という検査がありますが、この検査は、大腸癌の病巣が進行し、くずれて少しずつ出血する状態を、便中の微量な血液を検出することで見つけようとするものです。
便潜血反応は、症状のない方から、出血しやすい進行した大腸癌を見つけようとする場合の一次検査です。

しかし、糞便には生理的にも微量の血液が混入するので、大腸癌でなくても潜血反応が陽性にでることもしばしばあります。
ポリープや早期がんでは、出血することは少なく潜血反応は陰性にでることが多いのです。
一次検査である便鮮血反応が陽性になると、大腸内視鏡検査によって本当に大腸がんかどうかを確かめる必要があり、大腸内視鏡検査(大腸カメラ)は、多少大変でも正確な検査であり、早期がんやポリープも診断することができます。

便潜血反応についてこのような理解ができると、症状から大腸がんが疑われる患者様や、早期がんやポリープも含めて大腸の正確な検査を受けたいと考える方に必要な検査は、便潜血反応ではなく大腸内視鏡検査(大腸カメラ)であることが分かると思います。

そして、検査の正確さや負担を考えた上で、目的に応じた適切な検査を受けること、受けた検査の結果を正しく理解し対応することが大切です。

がん診療で大切なこと

がんが発見された後の診療は、しばしば長い経過を辿ります。その中で、がん患者様にとって大切と思うことがあります。それは・・・
  1. 自分らしく生活し、自分の人生を全うするために必要な情報を曖昧にしておかない
  2. 治療の成功がいつも保障されているわけではないことを知っておく。
  3. 難しい決断を迫られたときどうするか。
といったことであると思います。

がんの長い診療過程では、患者様とご家族が知っておかなければならないことが沢山あります。
医師の姿勢や説明の仕方が不適切な場面も少なくないでしょう。
一方、聞く側に自分のことは知っておきたいという意思がなければ、理解が曖昧なまま事が進みます。
専門的な内容を完璧に理解する必要はありません。
納得して診療を受けるために必要な情報、診療と日常生活・仕事を両立し自分らしく生きるために必要な情報、それを医師から引き出し理解することが大切なのです。
その上で、患者様とご家族それぞれが必要とされる情報は随分違うと思います。
ですから、医師は、聞く側のそんな思いをくみ、理解することを手助けしなければならないと思います。

がんの治療は、進行度と性質に応じて過不足なく行うことが原則です。
一方、治療の成功がいつも保証されているわけではありません。大きな手術を受けても再発することは珍しくありません。
辛い化学療法を受けても効果がない場合もあります。
治療の副作用・合併症で大変な事態になることもあります。
そんな好ましくない経過への対応には、医師と患者様が情報をやり取りし診療を積み重ねる中で築いた信頼関係が不可欠です。

がんの診療過程では、治療方針など難しい決断を迫られる場面があります。
決断に際して知っておくべき情報は、一つ一つの選択肢について、それがもたらす最良の結果と最悪の結果、その結果が生じる大まかな確率です。
決断の方法は、最良の結果を期待するか、最悪の結果をできるだけ避けるか、無難なところを選ぶかに分かれます。
楽観的・悲観的・その中間ということもできます。
決断には、年齢・性別・性格・生活環境・仕事・趣味さらには人生観・価値観が影響するでしょう。
自分らしく決断するしかありません。そんな理屈通りには決断できないと言われれば、それも当然のことだと思います。

そんな時欠かせないのが、傍らに居る医師の助言であると思います。
本当に迷ったら、主治医に「自分だったらどうしますか」「あなたの家族だったらどうしますか」と、尋ねてみるのも良い方法だと思います。

健康診断の功罪

健康診断では、症状がなくても様々な検査が行われます。
その時、がんは大きな関心事の一つです。
そして、がんを少しでも早期に発見し治療するという利点が強調されます。
ここでは、普段語られることの少ない健康診断の難点について、あえて触れてみたいと思います。

症状もなく元気に働いている方が健康診断を受けるとき、がんに関係して次のような不都合が起こる場合もあるのです。

  1. がんの疑いが持たれ、様々な精密検査を受けたが、がんではなかった。
    この場合、がんでなかったことに安堵する方も少なくないと思いますが、精密検査には費用も時間もかかりますし、もし検査の合併症で健康状態を害することがあったら大変です。
  2. 健康診断を受けた後に症状が出た。
    健康診断で問題ないと説明を受けたために、病院に行かず病状が進んでしまった。
    健康診断で行われた検査が偽陰性であった場合、問題ないとされた内容を正しく理解していない場合に起こり得る不都合です。
  3. 健康診断で見つかるのは、治るがんばかりではありません。
    進行したがん、性質が悪いがん、そして不治と宣告されたなら生活が一変します。
    残された時間を大切に生きようと考える方ばかりではありません。そんなことは知りたくなかったと思う方も少なくないでしょう。

    健康診断に、がんに関わるこのような不都合があっても、健康診断の利点を否定するものではありません。
    検査のことを知り、検査結果を感覚的に受け止めず理解し、健康診断の利点を生かしていただきたいと思うのです。

診療を支える4つの要素

専門分化した診療の問題点

医療は、臓器別・疾患別に専門分化し進歩してきました。
専門分野の修練を積んだ医師が高度医療を支え、多くの医師が専門分野に特化した診療を行なっています。
マスコミなどは、特殊技術を習得した医師の活躍を盛んに取り上げ賞賛します。

しかし、専門分化した医療にも不都合があります。本来、診察の最初には、この患者さんに疾患はあるか、あるならそれは何かと広く問いかけねばなりません。
胃がんはないか、膠原病はないかといった専門分野や特殊技術が患者様を選別するような設問に、胃がんはありません、膠原病ではありません、当診療科が関わる問題はありませんと答えて済ますのでは、解決に至りません。
複数の疾病を有する場合には、右往左往しなければならず、優先順位を誤ることもあるでしょう。

専門分化した医療の利点を活かし不都合を補うには

専門分化した医療の利点を活かし不都合を補おうと意図するなら、医療を提供する側も受ける側も、以下の4つの要素を念頭に置いて行動しなければなりません。

General:専門分野に限らない総合的な診療
Special:専門分化した診療
Expert:より特化した分野で卓越した技能を発揮する診療
Community:各々の特徴・能力を活かした地域医療機関の連携診療
多くの医師は、Special/Expertを好み、General志向が希薄です。
自身でGeneralを実践しなくても、自身にGeneralの臨床能力が乏しくても、これを念頭に診療にあたれば、患者様の満足度は向上することでしょう。
医療に何かを求めて目前にいる方に対し、医療サービスの窓口である医師の姿勢が、広い意味でのGeneralです。

そして、医療を受ける側も、実はSpecial/Expert 志向が強く、そのために不都合を招く場合があります。
Special/Expertは、特化した技術が患者様を選別し、当てはまらなければそれで対応は途切れます。
自身が抱える健康問題が特定されるまでは、Generalに力点を置いた診療が相応しいのだと思います。

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